טכניקת הניתוח SMART (טכניקה רובוטית מתקדמת בהתאמת ד"ר סמאדי)
(Samadi Modified Advanced Robotic Technique)
מכיוון שד"ר סמאדי השלים התמחות מתקדמת באונקולוגיה אורולוגית ובלפרוסקופיה, הטכניקה שהוא פיתח, והמתוארת להלן, בנויה בעצם על עקרונות אונקולוגיים שנלמדו במהלך ניתוחים פתוחים של כריתה רדיקלית של הערמונית ואומצו בגישה הרובוטית. בטכניקה בה משתמש ד"ר סמאדי (Lenox Hill)" ב-"לנוקס היל, הוא משחזר עד כמה שניתן את טכניקת ה-הפתוחה הקלאסית (כריתת ערמונית רדיקלית עם חתך בבטן התחתונה – Retropubic Radical Prostactomy) בעבודה בפלטפורמה הרובוטית. ד"ר סמאדי אינו רואה מעלה מיוחדת ברובוט כשלעצמו, שמבחינתו אינו אלא כלי לשיפור הביצועים בכריתת ערמונית רדיקלית אנטומית, הודות לכך שהוא משפר את הראות ומאפשר זוויות חיתוך שאינן ניתנות לביצוע במכשירים לפרוסקופיים פתוחים או ישרים.
טכניקת SMART
יש להדגיש כי טכניקת SMARTהנה טכניקה מתקדמת שלא אמורה להיות מבוצעת בשלבים הראשוניים בעקומת הלימוד של מנתחים מתחילים. משנת , ביצע ד"ר סמאדי למעלה מ- 1,600ניתוחי כריתה לפרוסקופיים של הערמונית בעזרת רובוט, כמחציתם תוך שימוש בטכניקת SMART. מאז שנעשו התיקונים האחרונים לטכניקה זו בתחילת , ד"ר סמאדי ביצעתוך 12 חודשים ניתוחי כריתה לפרוסקופית של הערמונית בעזרת רובוט. תוך שנה אחת, הצלחנו להשיג שיעור שליטה במתן שתן של , ושיעור פוטנציה של מטופלים בהתאם) וזאת תוך שמירה על שוליים ניתוחיים חיוביים בשיעור של
ניתן לבצע את הניתוח בטכניקת SMART(כתיאורה להלן) תוך זמן ממוצע של פחות משעתיים.
שלב 1: הצנחת שלפוחית השתן
מקרישים את ה- medial umbilical ligamentsחותכים אותם לרוחב באופן דו צדדי וממשיכים בחתך עד לצינור הזרע. החלל שבין שלפוחית השתן לעצם הפוביס (Retzius Space) מתפתח באופן גלוי. מסלקים את השומן מעל המישור הקדמי של הערמונית ומוסיפים אותו לדגימת הערמונית. שומן זה נשלח לאנליזה פתולוגית לאחר שממצאים אחרונים הראו שהוא מכיל לפעמים קשרי לימפה, אשר מבשרים על פרוגנוזה לקויה כשהתשובה חיובית.
שלב 2: חיתוך רוחב של צוואר שלפוחית השתן
כשהערמונית נחשפת, ניתן יהיה לזהות את צוואר שלפוחית השתן ואז חותכים את ההיבט האמצעי של צוואר שלפוחית השתן בצריבה חשמלית עד לחשיפת הצנתר פולי. תופסים את הצנתר בעזרת היד
הרביעית של הרובוט ומושכים אותו מלפנים אחורה. שים לב שרקמת החיבור התוך אגנית (endopelvic fascia) נשארת שלמה בשלב זה ושה- אינו קשור (איור מס'
שלב 3: חיתוך רוחב של צוואר שלפוחית השתן האחורי
כעת נחשף ההיבט האחורי של שלפוחית השתן ואז ניתן יהיה לראות אתהאונה האמצעית או פגם , אם קיים כזה. (הטיפול באונות האמצעיות עלול להיות מסובך והוא מחוץ לדיון זה). חותכים את ההיבט האחורי של צוואר שלפוחית השתן בצריבה חשמלית כמו בדיון על חיתוך ההיבט הקדמי של צוואר שלפוחית השתן.
שלב 4: חיתוך שלפוחיות הזרע (
בשל הקרבה בין ה- nervi erigentes of Walshוקצוות שלפוחיות הזרע, הכריתה שלהן צריכה להתבצע ללא צריבה. כריתת צינור הזרע נעשית כמה סנטימטרים לכיוון הצד המרוחק, מה שמאפשר את העברת שארית שלפוחית הזרע. ברגע שצינור הזרע נמצא במישור הנכון ונחשף החלק הלבן הנוצץ של הצינור, חותכים את השכבה הדקה של רקמת החיבור המכסה את שלפוחית הזרע מאחור בזמן ששלפוחית הזרע נמשכת קדימה. לאחר חשיפת שלפוחית הזרע בשלמותה, ניתן יהיה לראות את העורק אל שלפוחית הזרע מן הצד, ואז מהדקים אותו בצד המרוחק וחותכים אותו. אנחנו מעדיפים את המרפק שמציע המהדק Hem-o-lok applierהרובוטי (Weck Closure Systems, Research Traingle Park,NC). ברגע שחותכים שלפוחית זרע אחת, מושכים אותה פנימה כדי להקל על החיתוך של שלפוחית הזרע הנמצאת בצד המקביל.
שלב 5: ביתור מאחור/ שימור העצב/ חיתוך ה- (רקמת החיבור התוך-אגנית)
לאחר ביתור שלפוחיות הזרע משני הצדדים, אוחזים את השלפוחיות באמצעות הזרוע הרביעית של הרובוט, מושכים אותן כלפי מעלהמעלה משני הצדדים ומסובבים אותן אל הצד המרוחק מהעצב המיועד לשימור (כלומר, לצד שמאל ובניגוד לכיוון השעון כשמדובר על שימור העצבים בצד ימין). כך מופעל חיכוך מינימלי על צרורות העצבים וכלי הדם (איור מס' ). יודגש, כי מנקודה זו ואילך, כל פעולות הניתוח ושימור העצבים מבוצעות ע"י blunt dissectionתוך שימוש במספריים רובוטיים עקומים. לא משתמשים בצריבה בשום שלב. (במקרה ולמחלה יש אימפקט משמעותי המונע את שימור העצבים, חותכים את צרור העצבים וכלי הדם בהיקף נרחב עם חתך לרוחב סטנדרטי ברקמת החיבור התוך-אגנית (endopelvic fascia
חותכים את ההיבט האחורי של הערמונית וממשיכים קדימה מספר סנטימטרים ואז נחשפת רגלית הערמונית. ה- urethral branchesהגדולים נשלטים באמצעות קליפ Hem-o-lokהמוצב רובוטית (איור מס' ). מתחילים מההיבט האחורי של שלפוחית הזרע, מבצעים שימור עצבים interfascialומתקדמים מ-"שעה " עד ל-"שעה " על פני הערמונית, בדומה לטכניקת ה-"" או ה-"curtaincapsular branchesהקטנים של הרגלית (pedicle) נשלטים ע"י קליפים מתכתיים קטנים המוצבים רובוטית.
צריך להקפיד על חיזוי פתחי השופכן לפני השחזור ולמנוע הכללתם בתפרים. לאחר שחרור רקמת החיבור התוך-אגנית (endopelvic fascia) פנימה מספר סנטימטרים מ-"שעה ", מהדקים את הרצועה האחורית באמצעות מהדק רובוטי (Hem-o-lok) במקביל למישור החיתוך כדי לשלוט בפלגים של ה- . לאחר מכן, חותכים את החתולית עם מספריים קרים. ממשיכים קדימה עד לביתור פסגת הערמונית וחשיפת ה- (איור מס' ). מרימים את הזרוע הרובוטית הרביעית לצד ימין ומסובבים אותה בכוון השעון כדי להציב את העצב לשימור בשד השמאלי.
שלב 6: ביתור ה-/ פסגת הערמונית
אחרי שימור עצבי הזקפה לפסגת הערמונית, אוורת הצפק (pneumoperitoneum) מוגדלת עד ל- מילימטר כספית. ניתנת הנחיה לרופא המרדים להשגיח בזהירות על ה-של סוף הנשימה. חותכים את ה- ואת רצועת puboprostaticבעזרת מספריים קרים בזמן שהערמונית נמשכת מלמעלה ומסובבת מלפנים כמו בניתוח כריתה רדיקלית של הערמונית עם חתך בבטן התחתונה (). ניתן לראות את פסגת הערמונית, את השופכה ואת צרורות העצבים וכלי הדם בקלות ולחתוך אותם בחופשיות (איור מס' ). במהלך צעד זה, משתמשים בשאיבה מינימלית על מנת למזער את איבוד הדם מה- הפתוח. חותכים את השופכה בצורה היקפית (circumferentially) בעזרת מספריים קרים כדי שה- urethral stumpיישאר ארוך ככל האפשר, וזאת תוך שמירה על השריר הסוגר (sphincter
לאחר הסרת הדגימה והשמתה בשקית, תופרים את ה-בתפר רץ של פוליגלקטין על מחט , ולהיזהר ש לא לגעת בצרורות החתוכים של העצבים וכלי הדם. ניתן להשתלט על דימום עורקי ו-וורידי בעזרת תפר זה מבלי לעוות את האנטומיה של השופכה או שלהשריר הסוגר (sphincter). מחזירים את אוורת הצפק (pneumoperitoneumמילימטר כספית (15mm Hg) בהקדם האפשרי. רק לעיתים נדירות מגיע איבוד הדם במהלך חלק זה של הניתוח מעבר ל-מ"ל. העורקים ממוקמים לעתים קרובות בשעה ובשעה , וניתן יהיה להקריש אותם בעזרת מצרב דו קוטבי אם הדימום יהיה מופרז. במקרים הנדירים בהם מתרחש דימום מוגזם, ניתן יהיה לתפור את ה-בתפר רץ לפני הסרת הדגימה.
שלב 7: שחזור צוואר שלפוחית השתן
משחזרים את צוואר שלפוחית השתן בסגירה אחורית בסגנון מחבט-טניס ובתפר רץ של פוליגלקטין על מחט , כמתואר בחלק של הניתוח הפתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית (איור ). צריך להקפיד על ויזואליזציה של פתחי השופכן לפני השחזור ועל מניעת הכללתם בתפרים. מצרים את צוואר שלפוחית השתן עד לקליבר של צנתר . לעיתים, השומן מעל המישור הקדמי של הערמונית מחביא בתוכו קשרי לימפה, וכשהתוצאה חיובית הדבר מצביע על פרוגנוזה לקויה.
שלב 8: אנאסטומוסיס של השופכה ושלפוחית השתן
באמצעות טכניקת Van Velthovenקושרים שני תפרי Monocrylעל מחטים בצבעים שונים ומעבירים אותם בצורה היקפית מסביב לאנאסטומוסיס של השופכה ושלפוחית השתן. העקומה המוגזמת של מחט ה-מקלה על הדיוק בהנחת התפרים בצוואר המשוחזר של שלפוחית השתן. איננו ממליצים על שימוש בשחזור החלק האחורי של החיתולית לפני האנאסטומוסיס שכן ישנן ראיות אקראיות שהצביעו על אי היעילות שבדבר (J Urol 2008; 180-1018-23
