Prostate Cancer Smart Surgery Treatment Trifecta

טכניקת הניחוח SMART

טכניקת הניתוח SMART (טכניקה רובוטית מתקדמת בהתאמת ד"ר סמאדי)

(Samadi Modified Advanced Robotic Technique)

מכיוון שד"ר סמאדי השלים התמחות מתקדמת באונקולוגיה אורולוגית ובלפרוסקופיה, הטכניקה שהוא פיתח, והמתוארת להלן, בנויה בעצם על עקרונות אונקולוגיים שנלמדו במהלך ניתוחים פתוחים של כריתה רדיקלית של הערמונית ואומצו בגישה הרובוטית. בטכניקה בה משתמש ד"ר סמאדי (Lenox Hill)" ב-"לנוקס היל, הוא משחזר עד כמה שניתן את טכניקת ה-RRP הפתוחה הקלאסית (כריתת ערמונית רדיקלית עם חתך בבטן התחתונה - Retropubic Radical Prostactomy) בעבודה בפלטפורמה הרובוטית. ד"ר סמאדי אינו רואה מעלה מיוחדת ברובוט כשלעצמו, שמבחינתו אינו אלא כלי לשיפור הביצועים בכריתת ערמונית רדיקלית אנטומית, הודות לכך שהוא משפר את הראות ומאפשר זוויות חיתוך שאינן ניתנות לביצוע במכשירים לפרוסקופיים פתוחים או ישרים.


טכניקת SMART

יש להדגיש כי טכניקת SMART הנה טכניקה מתקדמת שלא אמורה להיות מבוצעת בשלבים הראשוניים בעקומת הלימוד של מנתחים מתחילים. משנת 2003, ביצע ד"ר סמאדי למעלה מ- 1,600 ניתוחי כריתה לפרוסקופיים של הערמונית בעזרת רובוט, כמחציתם תוך שימוש בטכניקת SMART. מאז שנעשו התיקונים האחרונים לטכניקה זו בתחילת 2008, ד"ר סמאדי ביצע תוך 12 חודשים 421 ניתוחי כריתה לפרוסקופית של הערמונית בעזרת רובוט. תוך שנה אחת, הצלחנו להשיג שיעור שליטה במתן שתן של 97%, ושיעור פוטנציה של 81% (ב- 193 וב- 169 מטופלים בהתאם) וזאת תוך שמירה על שוליים ניתוחיים חיוביים בשיעור של 4%.


ניתן לבצע את הניתוח בטכניקת SMART (כתיאורה להלן) תוך זמן ממוצע של פחות משעתיים.

שלב 1: הצנחת שלפוחית השתן

מקרישים את ה- medial umbilical ligaments, חותכים אותם לרוחב באופן דו צדדי וממשיכים בחתך עד לצינור הזרע. החלל שבין שלפוחית השתן לעצם הפוביס (Retzius Space) מתפתח באופן גלוי. מסלקים את השומן מעל המישור הקדמי של הערמונית ומוסיפים אותו לדגימת הערמונית. שומן זה נשלח לאנליזה פתולוגית לאחר שממצאים אחרונים הראו שהוא מכיל לפעמים קשרי לימפה, אשר מבשרים על פרוגנוזה לקויה כשהתשובה חיובית.


שלב 2: חיתוך רוחב של צוואר שלפוחית השתן

כשהערמונית נחשפת, ניתן יהיה לזהות את צוואר שלפוחית השתן ואז חותכים את ההיבט האמצעי של צוואר שלפוחית השתן בצריבה חשמלית עד לחשיפת הצנתר פולי. תופסים את הצנתר בעזרת היד

הרביעית של הרובוט ומושכים אותו מלפנים אחורה. שים לב שרקמת החיבור התוך אגנית (endopelvic fascia) נשארת שלמה בשלב זה ושה- DVC אינו קשור (איור מס' 1).


שלב 3: חיתוך רוחב של צוואר שלפוחית השתן האחורי

כעת נחשף ההיבט האחורי של שלפוחית השתן ואז ניתן יהיה לראות את האונה האמצעית או פגם TUR, אם קיים כזה. (הטיפול באונות האמצעיות עלול להיות מסובך והוא מחוץ לדיון זה). חותכים את ההיבט האחורי של צוואר שלפוחית השתן בצריבה חשמלית כמו בדיון על חיתוך ההיבט הקדמי של צוואר שלפוחית השתן.


שלב 4: חיתוך שלפוחיות הזרע (SV)

בשל הקרבה בין ה- nervi erigentes of Walsh וקצוות שלפוחיות הזרע, הכריתה שלהן צריכה להתבצע ללא צריבה. כריתת צינור הזרע נעשית כמה סנטימטרים לכיוון הצד המרוחק, מה שמאפשר את העברת שארית שלפוחית הזרע. ברגע שצינור הזרע נמצא במישור הנכון ונחשף החלק הלבן הנוצץ של הצינור, חותכים את השכבה הדקה של רקמת החיבור המכסה את שלפוחית הזרע מאחור בזמן ששלפוחית הזרע נמשכת קדימה. לאחר חשיפת שלפוחית הזרע בשלמותה, ניתן יהיה לראות את העורק אל שלפוחית הזרע מן הצד, ואז מהדקים אותו בצד המרוחק וחותכים אותו. אנחנו מעדיפים את המרפק שמציע המהדק Hem-o-lok applier הרובוטי (Weck Closure Systems, Research Traingle Park,NC). ברגע שחותכים שלפוחית זרע אחת, מושכים אותה פנימה כדי להקל על החיתוך של שלפוחית הזרע הנמצאת בצד המקביל.


שלב 5: ביתור מאחור/ שימור העצב/ חיתוך ה- EPF (רקמת החיבור התוך-אגנית)

לאחר ביתור שלפוחיות הזרע משני הצדדים, אוחזים את השלפוחיות באמצעות הזרוע הרביעית של הרובוט, מושכים אותן כלפי מעלהמעלה משני הצדדים ומסובבים אותן אל הצד המרוחק מהעצב המיועד לשימור (כלומר, לצד שמאל ובניגוד לכיוון השעון כשמדובר על שימור העצבים בצד ימין). כך מופעל חיכוך מינימלי על צרורות העצבים וכלי הדם (איור מס' 2). יודגש, כי מנקודה זו ואילך, כל פעולות הניתוח ושימור העצבים מבוצעות ע"י blunt dissection תוך שימוש במספריים רובוטיים עקומים. לא משתמשים בצריבה בשום שלב. (במקרה ולמחלה יש אימפקט משמעותי המונע את שימור העצבים, חותכים את צרור העצבים וכלי הדם בהיקף נרחב עם חתך לרוחב סטנדרטי ברקמת החיבור התוך-אגנית (endopelvic fascia).


חותכים את ההיבט האחורי של הערמונית וממשיכים קדימה מספר סנטימטרים ואז נחשפת רגלית הערמונית. ה- urethral branches הגדולים נשלטים באמצעות קליפ Hem-o-lok המוצב רובוטית (איור מס' 3). מתחילים מההיבט האחורי של שלפוחית הזרע, מבצעים שימור עצבים interfascial ומתקדמים מ-"שעה 5" עד ל-"שעה 2" על פני הערמונית, בדומה לטכניקת ה-"veil" או ה-"curtain". ה- capsular branches הקטנים של הרגלית (pedicle) נשלטים ע"י קליפים מתכתיים קטנים המוצבים רובוטית.

צריך להקפיד על חיזוי פתחי השופכן לפני השחזור ולמנוע הכללתם בתפרים. לאחר שחרור רקמת החיבור התוך-אגנית (endopelvic fascia) פנימה מספר סנטימטרים מ-"שעה 2", מהדקים את הרצועה האחורית באמצעות מהדק רובוטי (Hem-o-lok) במקביל למישור החיתוך כדי לשלוט בפלגים של ה- DVC. לאחר מכן, חותכים את החתולית עם מספריים קרים. ממשיכים קדימה עד לביתור פסגת הערמונית וחשיפת ה-DVC (איור מס' 4). מרימים את הזרוע הרובוטית הרביעית לצד ימין ומסובבים אותה בכוון השעון כדי להציב את העצב לשימור בשד השמאלי.


שלב 6: ביתור ה-DVC/ פסגת הערמונית

אחרי שימור עצבי הזקפה לפסגת הערמונית, אוורת הצפק (pneumoperitoneum) מוגדלת עד ל- 20 מילימטר כספית. ניתנת הנחיה לרופא המרדים להשגיח בזהירות על ה-CO2 של סוף הנשימה. חותכים את ה- DVC ואת רצועת puboprostatic בעזרת מספריים קרים בזמן שהערמונית נמשכת מלמעלה ומסובבת מלפנים כמו בניתוח כריתה רדיקלית של הערמונית עם חתך בבטן התחתונה (RRP). ניתן לראות את פסגת הערמונית, את השופכה ואת צרורות העצבים וכלי הדם בקלות ולחתוך אותם בחופשיות (איור מס' 5). במהלך צעד זה, משתמשים בשאיבה מינימלית על מנת למזער את איבוד הדם מה- DVC הפתוח. חותכים את השופכה בצורה היקפית (circumferentially) בעזרת מספריים קרים כדי שה- urethral stump יישאר ארוך ככל האפשר, וזאת תוך שמירה על השריר הסוגר (sphincter).


לאחר הסרת הדגימה והשמתה בשקית, תופרים את ה-DVC בתפר רץ של פוליגלקטין 3-0 על מחט SH, ולהיזהר ש לא לגעת בצרורות החתוכים של העצבים וכלי הדם. ניתן להשתלט על דימום עורקי ו-וורידי בעזרת תפר זה מבלי לעוות את האנטומיה של השופכה או של השריר הסוגר (sphincter). מחזירים את אוורת הצפק (pneumoperitoneum) ל- 15 מילימטר כספית (15mm Hg) בהקדם האפשרי. רק לעיתים נדירות מגיע איבוד הדם במהלך חלק זה של הניתוח מעבר ל-50 מ"ל. העורקים ממוקמים לעתים קרובות בשעה 11 ובשעה 1, וניתן יהיה להקריש אותם בעזרת מצרב דו קוטבי אם הדימום יהיה מופרז. במקרים הנדירים בהם מתרחש דימום מוגזם, ניתן יהיה לתפור את ה-DVC בתפר רץ לפני הסרת הדגימה.


שלב 7: שחזור צוואר שלפוחית השתן

משחזרים את צוואר שלפוחית ​​השתן בסגירה אחורית בסגנון מחבט-טניס ובתפר רץ של 2-0 פוליגלקטין על מחט CT, כמתואר בחלק של הניתוח הפתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית (איור 6). צריך להקפיד על ויזואליזציה של פתחי השופכן לפני השחזור ועל מניעת הכללתם בתפרים. מצרים את צוואר שלפוחית השתן עד לקליבר של צנתר 18F. לעיתים, השומן מעל המישור הקדמי של הערמונית מחביא בתוכו קשרי לימפה, וכשהתוצאה חיובית הדבר מצביע על פרוגנוזה לקויה.


שלב 8: אנאסטומוסיס של השופכה ושלפוחית השתן

באמצעות טכניקת Van Velthoven קושרים שני תפרי 3-0 Monocryl על מחטים UR-6 בצבעים שונים ומעבירים אותם בצורה היקפית מסביב לאנאסטומוסיס של השופכה ושלפוחית השתן. העקומה המוגזמת של מחט ה-UR מקלה על הדיוק בהנחת התפרים בצוואר המשוחזר של שלפוחית השתן. איננו ממליצים על שימוש בשחזור החלק האחורי של החיתולית לפני האנאסטומוסיס שכן ישנן ראיות אקראיות שהצביעו על אי היעילות שבדבר (J Urol 2008; 180-1018-23).

עדויות מטופלים

בארי ג., ארה"ב

נ.ב.: אני מורה פנסיונר למוסיקה בבתי ספר תיכון ומוסיקאי מקצועי. בשבוע שעבר, כמעט חמישה שבועות לאחר הניתוח, חזרתי למוסיקה שלי והתחלתי לנגן שוב בסקסופון, קלרינט, חליל צד, ופסנתר ללא שום אי נוחות.

קרא עוד

צנגוט

אנו מעוניינים להביע את הערכתינו ותודתנו העמוקה לד"ר סמאדי וכל צוותו על הטיפול המסור והמושלם לאורך כל הדרך, מרגע הגעתינו למרפאה בניו יורק ועד השחרור מבית החולים.
פגשנו את ד"ר סמאדי לראשונה בתל אביב. בפגישה זו התרשמנו מרופא מקצוען ואישיות מדהימה. הוא הסביר באריכות וענה על כל שאלה בסבלנות רבה.

קרא עוד

פניאל .מ

לפני שנה בדיוק אובנתי כחולה עם 3.7 PSA וגליסון 3 + 3 . הומלצתי על ידי אורולוג להכנס למעקב פעיל ולמען האמת די שמחתי שמצבי מאפשר לי לחשוב וללמוד את הנושא. בבדיקת PSA  לפני כ 4 חדשים התוצאה הראתה 3.05 ונכנסתי לאופטימיות...

קרא עוד

מוקדש לכל הנשים שנתבשרו שבעליהן חלו בסרטן

ד''ר מנס אהרון, אורולוג בכיר, מנתח מבית חולים השרון בפ"ת, רופאי, רופא מקצועי, קשוב וסובלני (גם חתיך) שלח אותי ב-01/09/2010 לבדיקת דם, בכדי לקבוע את רמת ה- PSA שלי.
רמת הPSA שהתקבלה בבדיקה היתה 19.5.

קרא עוד

מ.מ. סטפנוס, אלכסנדריה, מצרים

ד"ר סמאדי, אתה עזרת לי לחדש את חוזה השכירות לחיים שלי! אתה רופא מהמם ובן אדם יוצא דופן. אני מאחל לך ולמשפחתך שנה טובה, מלאה שמחות ומבורכת.

קרא עוד

ו. סאנשיז, ספרד

שוחררתי 24 שעות לאחר הניתוח. כעבור 7 ימים, הורדתי את הצנתר ותוך 12 ימים חזרתי למדינה שלי. באותו יום שהורדתי בו את הצנתר, הצלחתי לעשות הליכה לשעה שלמה. יומיים לאחר מכן, אשתי ואני חגגנו עם יין במסעדה ולאחר מכן עישנתי סיגר. אי נקיטת השתן הולכת ופוחתת באופן יומי. עם קצב כזה, אני מקווה שתוך שבועיים שלושה אהיה בשליטה מלאה. התפקוד המיני ...

קרא עוד

לדוד סאמאדי ולצוותו

אין מילים בפי וככל שאוסיף רק אגרע!!! זכיתי להיות אחד ממנותחיו של ד'ר סאמאדי אדם גדול, אדיב,מחבק שופע בחום ויחד עם זאת מקצועי ואחד ויחיד בתחומו. הגעתי לניתוח סרטן בערמונית בשיטותו הייחודית לסאמאדי באמצעות רובוט, ללא פתיחת בטן.(לפרסקופיה)בבית חולים הר סיניי בניו יורק הרגשתי בבית בשל יחסו של הרופא וצוותו.

קרא עוד